Enfermedades de las glándulas endócrinas

Patología  de Tiroides
Bocio

Bocio difuso 

FIGURA 24-14

Definición:

Aumento de tamaño de la glándula tiroides sin formación de nódulos, reflejando un deterioro de la síntesis de hormona tiroidea.

Etiología:

El bocio se produce por un déficit de Yodo, dicha ausencia de yodo disminuye la síntesis de hormonas esteroideas.


Pueden diferenciarse dos fases:

• Fase I o hiperplásica:

Aumento de tamaño difuso y simétrico de la glándula.

Los folículos estántapizados por células cilindricas apiñadas que pueden apilarse y formar proyecciones similares a las de la enf. de Graves.
Folículos numerosos y de tamaño diferente.
Con epitelio cilindrico apiñado

• Fase II o de involución coloide:

Aumento del tamaño.

Folículos con epitelio plano/cúbico, abundante coloide.

Epidemiología:

Bocio multinodular:

Resultado de numerosos episodios de hiperplasia/involución.

Epidemiología:

Afecta tanto a hombres como a mujeres.
Puede existir un nódulo dominante. 

Morfología:

Se caracteriza por presentar un aumento de tamaño, asimetría y multiples lóbulos. Además se encuentra formado por zonas de hiperplasia y zonas de involución, forman los nódulos con cápsula y sin parénquima comprimido.


FIGURA 24-15 A Y B 



Macroscopia:

Enfermedades del hígado, páncreas y vías biliares

Patología hepática

Cirrosis biliar primaria

Definición:

Es una enfermedad inflamatoria autoinmunitaria que afecta principalmente a las vías biliares intrahepáticas.

Se caracteriza por la destrucción inflamatoria no supurada de las vías biliares intrahepáticas de mediano tamaño. Está acompañada además por inflamación portal, cicatrización y posible desarrollo de cirrosis e insuficiencia hepática.

Epidemiología:

Afecta principalmente a las mujeres de mediana edad (con un predominio de la mujeres sobre los hombres de 6:1), entre los 20 y los 80 años, con una incidencia máxima de 40 a 50 años de edad.

Etiología :

La enfermedad se produce por una combinación entre factores genéticos y ambientales.

Patogenia:

Se debe a un trastorno autoinmunitario. Una de las posibles causas se debe a la expresión aberrante de las moléculas de clase II del CMH en las células epiteliales de los cdtos biliares, a la acumulación de linfocitos T autoreactivos alrededor de las vías biliares,a la  reacción de anticuerpos antimitocondriales frente a los hepatocitos u otros anticuerpos  frente a los componentes celulares.

Morfología:

Microscopía:

En una primer etapa existe fibrosis de las vías biliares  de pequeño calibre y cirrosis.

Es una enfermedad focal, que va a presentar primariamente los espacios porta infiltrados por una acumulación densa de linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y en ocasiones eosinófilos. 

Las  vías biliares interlobulillares están infiltradas por linfocitos y pueden presentar inflamación granulomatosa no caseificante.

En una etapa tardía puede observarse la obstrucción al flujo biliar intrahepático , que conduce a un daño hepático secundario progresivo. Los espacios porta proximales de las vías biliares dañadas muestran la proliferación de los conductillos biliares, inflamación y necrosis del parénquima periportal adyacente hepático.En el parénquima se desarrolla una colestasis generalizada, que conlleva a la cicatrización del espacio porta y a la fibrosis en puentes.

FIGURA 18-31

Macroscopía:

La éstasis biliar tiñe el hígado de verde. En la cápsula hepática comienza a visualizarse un granulado fino, que indica depósito de tabiques fibrosos. Finalmente el proceso culmina en una cirrosis micronodular uniforme y bien desarrollada.

FIGURA 18-30

Clínica:

El inicio de la enfermedad es insidioso, a largo plazo puede generar:

• Prurito.
• Cansancio.
• Molestias abdominales. 
• Pigmentación cutánea 
• Hepatomegalia y xantelasma palpebrales.
• Artropatía inflamatoria (osteoporosis o .osteomalasia)
• Esteatorrea.
• Ictericia.
• Descompensación hepática con hipertensión portal y hemorragia varicosa.
• Mucosa, con boca y ojos secos.

En laboratorio se observa:

• Aumento de la fosfatasa alcalina sérica.
• Aumento del colesterol.
• Hiperbilirrubinemia.
• Anticuerpos antimitocondriales.
• Aumento de la la gamma-glutamil transferasa.

Caso clínico X. Patología del aparato digestivo: Intestino y Colon

Pólipos neoplásicos

Definición:

Los adenomas son neoplasias intra epiteliales que varían de pequeños pólipos a lesiones sésiles.

Epidemiología:

• Afectan casi a un 50% de los adultos de 50 años.
• Estos pólipos de cáncer colorrectal.
• Sus apariciones van a depender de los antecedentes familiares.
• Los adenomas colorrectales se caracterizan por  la presencia  de un displasia epitelial.
• La mayoría de los adenomas son clínicamente silentes, con la excepción de los pólipos grandes que producen hemorragia oculta y anemia y los adenomas  

Morfología:

Los adenomas varían entre 0.3 y  10 cm de diámetro. Pueden ser:

pediculados o sésiles.

En la superficie presenta una textura similar a la del terciopelo o a una frambuesa por el patrón anormal de crecimiento epitelial.

Microscopía:

La característica principal es la displasia epitelial con hipercromasi, alargamiento y estratificación del núcleo, también puede presentar grandes nucléolos, citoplasma eocinófilo y reducción del número de células caliciformes.

Los adenomas pediculados  tienen tallos fibromusculares  finos que contienen vasos sanguíneos prominentes que proceden dfe la submucosa. Aveces puede estar cubierto por un epitelio no neoplásico o por un epitelio displásico.

Clasificacion:

1. Tubulares: pólipos pequeños pediculados formados por glándulas pequeñas redondeadas o tubulares

1. Adenomas túbulo vellosos: son una mezcla de elementos entre tubulares y velloso. 

La arquitectura vellosa por si solo no aumenta el riesgo de cáncer.

1. Los adenomas Séciles  Serrados: Son más frecuentes en el colón derecho. Posee un elevado potencial maligno, presenta en toda la longitud de la glándula, incluida en la base de la cripta la arquitectura aserrada, asociada al crecimiento lateral y dilatación de la cripta. 17-46D.

1. En los pólipos hiperplásicos: Arquitectura aserrada en la superficie de los pólipos hiperplásicos.

1. Carcinoma intramucoso: Las células epiteliales displásicas rompen la membrana basal para invadir la lámina propia o la muscular de la mucosa. No poseen potencial metastásico. La invasión más allá de la muscular de la mucosa constituye un adenocarcinoma invasivo, y comporta un  riesgo de dispersión hacía otras localizaciones

FIGURA 17-47 A y B

Clínica y tratamiento:

• Resección.
• La mayoría de los adenomas de colón son por padecer lesiones beningnas.
• El tamaño es la característica más importante que se correlaciona con el riesgo de proceso maligno.

Caso clínico IX. Patologías del aparato digestivo: Esófago y estómago

Caso clínico

Paciente masculino de 26 años consulta por debilidad, dificultad para la concentración y decaimiento desde hace 8 meses. Además presenta pérdida de peso, diarrea más clara, con dolor difuso, sin vómito y con apetito normal.

Al exámen físico presenta

• Palidez cutáneo mucosa.
• Palpación abdominal sin defensa.
• Ruidos aéreos normales.

Análisis complementarios:

• Sangre 10,5 hb. (Paciente anémico).
• Serología: Anticuerpos antigliadina

Ecografía abdominal:  normal.

Biopsia: (endoscopía): Alta ( 2° del duodeno)

•             Atrofia vellositaria leve con aumento de LIES o Linfocitos Intraepiteliales y con aumento del infiltrado inflamatorio linfoplasmocitos en la lámina propia.

Adenocarcinoma gástrico

Representa el 90% de todos los cánceres gástricos.

Epidemiología:

En Japón, Chile, Costa Rica y Europa de Este la incidencia es hasta diez veces mayor que en Norteamérica y Asia.

Representa la principal causa de muerte en todo el mundo.

El cáncer gástrico es común en los grupos socioeconómicos  bajos.

La incidencia del cáncer de cardias gástrico está en aumento. 

Etiología :

El adenocarcinoma se relaciona con el consumo de carcinógenos en la dieta, como los compuestos N-nitrosos y el benzo-alfa-pireno, la reducción del uso de sal y ahumado como conservante alimentario y la disponibilidad generalizada de refrigeración de alimentos.

Patogenia:

Surge por mutaciones germinales CDHI, que codifican la E-cadherina una proteína que contribuye a la adherencia intracelular epitelial, se asocian al cáncer gástrico de tipo difuso.También las mutaciones de la B-catenina, una proteína que se relaciona con la E-cadherina y también con la poliposis adenomatosa de colón, la inestabilidad de microsatélites e hipermetilación de varios genes TGFbRII, BAX,IGFRII, p16/INK4a.

Las variantes genéticas de los genes de respuesta proinflamatoria e inmunitaria, incluidos los que codifican la IL-1B,TNF, IL-10,IL-8 y receptor 4 de tipo Toll (TLR4) se asocian con el cáncer gástrico, que pueden acompañarse  de una infección por H.pylori. 

Infección por H.pylori:

Las mutaciones de p53 están presentes en la mayoría de los cánceres gástricos esporádicos.

Morfología:

Macroscopía:

Adenocarcinoma gástricos que afectan al antro y a la curvatura menor con morfología intestinal forma grandes masas tumorales formadas por las estructuras glandulares .

Los cánceres con un patrón de crecimiento infiltrantes difuso están formados por células en anillo de sello.

Los adenocarcinomas de tipo intestinal crecen siguiendo los frentes cohesivos, para formar una masa exofítica o un tumor ulcerado. Las células neoplásicas contienen vacuolas apicales de mucina en la luz glandular.

En el cáncer gástrico difuso hay células poco cohesivas que no forman glándulas, que contienen grandes vacuolas de mucina que expanden el citoplasma y empujan el núcleo hacia la periferia (células en forma de anillo de sello). Éstas infiltran la mucosa y la pared del estómago.

La mucina extracelular liberada por el cáncer gástrico puede formar grandes lagos de mucina que disecan los planos de tejidos.

El cáncer gástrico difuso al ser un tumor infiltrante a menudo inducen una reacción desmoplásica que hace más rígida la pared gástrica y más gruesa dándole aspecto en bota de cuero, denominado linitis plástica.

Macroscopía:

Con linitis plástica:

Clínica:

La edad media de presentación es de 55 años y la relación hombre:mujer es de 2:1.

El importante descenso de la incidencia del cáncer gástrico se refiere únicamente al tipo intestinal.

La profundidad de la invasión y la extensión de las metástasis ganglionares y a distancia en el momento del diagnóstico siguen siendo los indicadores pronósticos más potentes para el cáncer gástrico.

En los cánceres más avanzados  se pueden afectar al ganglio centinela o de Virchow, a la región periumbilical (formando un nódulo subcutáneo denominado ganglio de la Hermana María José).

También puede haber invasión del duodeno, páncreas y retroperitoneo.

Terapéutica:

Quimioterápia o radioterapia conjunto con tratamientos paliativos, aunque también puede hacerse la resección quirúrgica.

La tasa de supervivencia a 5 años del cáncer gástrico inicial puede ser superior al 90%.

Caso Clínico VIII. Patología de la glándula mamaria

Caso clínico

Mujer de 35 años concurre el centro de salud por presentar una masa palpable (de consistencia dura) en el seno derecho, cuadrante inferior derecho, de 2 cm de diámetro. La paciente no manifiesta dolor, ni secreciones, con ciclo menstrual normal (FUM: hace 15 días), relata ser maestra, fumadora de dos atados por día y que toma anticonceptivos orales. Hace un par de días comenzó a sentir la piel del pezón retraída.

Exámenes:

  - Ecografía:

  - Mamografía: Se visualiza un nódulo radiodenso, blancuzco, mal definido con calcificaciones.

Se sospecha de:

•  Patología Infecciosa.
• Patología neoplásica.
• Patología fibroquísticas (Son más comunes en jóvenes)

Patologías neoplásicas de mama

FIGURA 23-15

Carcinoma ductal in situ:

Definición:

Neoplasia maligna localizado en la mama, limitadas a los conductos y  a los lobulillos por la membrana basal.

Etiología :

Las células mioepiteliales están conservada, aunque pueden estar disminuidas en número. Puede extenderse a través de los conductos y lobulilllos causando lesiones extensas.

Morfología:

Los lobulillos y los acinos suelen aparecer distorsionados y desplegados, adoptando la forma de conductos pequeños.

Los carcinomas pueden dividirse en 5 subtipos estructurales:

1. Comedocarcinoma:

• Láminas sólidas de células pleomorfas con núcleos hipercromáticos y áreas de necrosis central.
• Membranas celulares necróticas que se calcifican y forman microcalcificaciones. 
• Fibrosis periductal e inflamación crónica.

2. CDIS distinto del comedocarcinoma:

• Población monomorfa de células con grados nucleares variables.

               a. CDIS cribiforme: Los espacios intraepitelialesestán distribuidos uniformemente y tienen forma regular.

                             

                   b. CDIS papilar: Crece en espacios a lo largo de ejes fibrovasculares y carecen de la capa normal de células mioepiteliales.

               c. CDIS micropapilar: Posee protrusiones bulbosassin un eje fibrovascular, dispuestos en patrones intraductales complejos. Se forman calcificaciones sobre las secreciones intraluminales.

3. Enfermedad de Paget:

Es una manifestación rara del cáncer de mama. Presenta erupción eritematosa unilateral con una costra escamosa y prurito. Las células malignas se extienden desde CDIS dentro del sistema ductal a través de los senos galactóforos en la piel del pezón sin cruzar la membrana basal.

Las células tumorales alteran la barrera epitelial normal y permiten que el líquido extracelular salga a la superficie del pezón.Las células de Paget son detectadas mediante una biopsia.

Cuando existe una masa palpable en un 50% o 40% es por que existe un carcinoma invasor subyacente. Los carcinomas suelen ser poco diferenciados, RE negativos y con sobreexpresión HER2/neu. El pronóstico de la enfermedad de Paget depende de las características del carcinoma subyacente. 

4. CDIS con microinvasión:

Hay invasión a través de la membrana basal que no mide más de 0.1 cm. Se encuentra en estrecha relación con el comedocarcinoma.

Clínica:

El diagnóstico  del carcinoma se realiza mediante la mamografía.

Por lo general el carcinoma in situ produce fibrosis periductal, lo que genera una masa sólida palpable con densidad mamográfica, y a veces puede generar telorrea.

Tratamiento:
 El tratamiento consta de la extirpación quirúrgica, seguida de radioterapia. Sin tratamiento las mujeres con un CDIS pequeño de grado bajo desarrollan cáncer invasivo a una tasa de aproximadamente el 1% por año.
La masectomía resulta curativa en el 95% de las pacientes, aunque puede quedar un CDIS residual, cuyos riesgos dependeran del grado, del tamaño  y de los márgenes.

Caso Clínico VII. Patología del aparato reproductor femenino: Útero y Ovarios.

Caso Clínico

Una mujer de 57 años concurre a la guardia de ginecología por presentar matrorragia de tres meses de evolución. La FUM (Fecha de la última Menstruación) fue a los 51 años.

Inspección:

                          Nulípara 
                          No sexualmente activa (Recientemente).
                          Hipertensión arterial (Tratada con hidroclorotiazida y atenolol)
                          Índice de Masa Corporal: 27-28 (Sobrepeso)
                          Uso de anticonceptivos orales
                          

Laboraorio:

P.A.P:  NILM: Trófico (indicio de hiperestrogismo)

                         Sin dolor
       

Hábitos; Fumadora (10 cigarrillos diarios)

Examen físico:
 Colposcopía: OCE (Orificio Cervical Externo): puntifrme con material sanguinolento.

Examen complementario:

•   Pap: NILM trófico (patológico dado que en la menopausia se torna atrófico o hipotrófico por la disminución de hormonas.
• Ecografía: Presenta un aumento del espesor del endometrio de 10 mm, y una masa homogénea sólida de 4 cm de diámetro en el ovario derecho.
• Exámenes de sangre y Orina normales.

Posibles diagnóstico:

• Neoplasias 
• hiperplasia endometrial

A diferencia de lo que ocurre en la hiperplasia prostática, en la hiperplasia endometrial existe una relación muy estrecha entre esta última y  el carcinoma.

Hiperplasia Endometrial

Definición:

 Es la proliferación aumentada de las glándulas endometriales en relación con el estroma, que conduce a relación glándula-estroma, aumentada en comparación con el endometrio proliferativo normal.

Epidemiología:

Etiología :

Se asocia a estimulación estrogénica prolongada del endometrio (por anovulación, producción aumentada o aporte exógeno). Los procesos relacionados incluyen obesidad, menopausia, enfermedad de los ovarios poliquísticos, tumores de células de la granulosa del ovario funcionantes, función cortical excesiva o alteraciones genéticas como la inactivación del gen supresor tumoral PTEN, que produce una fosforilación de los receptore de estrógeno y que se detectó en más del 20% de las hiperplasias con y sin atipía y en el 30%-80% de los carcinomas endometriales.

Morfología:

Hiperplasia con atipía:

Caso clínico VI.Patología del aparato reproductor femenino: Cuello uterino

Patologías del cuello uterino

Carcinoma cervical:

Epidemiología:

La incidencia máxima del carcinoma cervical invasivo se produce a los 45 años.

Morfología:

•   Carcinoma epidermoide:

Forma nidos y lenguetas de epitelio escamoso maligno, puede ser queratinizante o no queratinizante. Infiltra en el estroma cervical subyacente.

• Adenocarcinomas:

Presentan una proliferación del epitelio glandular constituida por células endocervicales malignas con núcleos grandes hipercromáticos y citoplasma relativamente pobre en mucina, lo que le confiere a las glándulas su característico color oscuro.

• Carcinomas adenoescamosos:

Están compuestos de epitelio glandular maligno y escamoso maligno entremezclado.

Clasificación de los estadios:

• Estadio 0: Carcinoma in situ.
• Estadio I: 

Ia: Diagnosticado sólo por microscopía.

Ia1: Invasión del estroma que no supera 3 mm de profundidad ni 7 mm de extensión superficial.

Ia2: Profundidad máxima de invasión del estroma superior a 3 mm y no superior a 5 mm. La extensión horizontal no supera los 7 mm.

Ib: Carcinoma invasivo limitado al cervix y mayor que en la fase anterior.

• Estadio II: Se extiende más alla del cérvix, pero no alcanza la pared pélvica.
• Estadio III: Se extiende a la pared pélvica, afecta el tracto rectal y el tercio inferior de la vagina.
• Estadio IV: Más allá de la pélvis verdadera. Afecta la mucosa del tracto anal o tercio inferior vaginal.

Clínica:

El pronóstico y la supervivencia de los carcinomas infiltrantes dependen en gran parte del estadio durante el que se descubre el cáncer.

Los tumores neuroendócrinos de células pequeñas tienen un diagnóstico muy desfavorable.

Supervivencia:

Tasa de supervivencia de 5 años en el 95% de los casos en estadío Ia.

Tasa de supervivencia del 80% a 90% en estadio Ib.

Tasa de supervivencia del 75% en estadio II.

Menor al 50% en estadios III.

Detección selectiva y prevención del cáncer cervical:

Pruebas de detcción:

1.  Detección selectiva citológica: Ya que muchos cánceres están precedidos por lesiones precancerosas de larga evolución.
2. Control de las anomalías en la triple toma cervicovaginal: Permite la identificación de anomalias citológicas ( Prueba de Papanicolau).
3. Vacunación: Diseñada para los tipos de HPV 6,11,16,18. Sirve para la disminución de la incidencia de cáncer cervical causado por HPV 16 Y 18 y de condilomas vulvares.